にきびオンライン診療予約申込フォーム | 美容皮膚科タカミクリニック（東京表参道）

にきびオンライン診療
予約申込フォーム

ご予約確定後、オンライン診療の前日までにTAKAMI CLINICアプリをダウンロードし、初回登録を行っていただきます。（詳細はご予約確定後にご案内いたします。）

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ご連絡先電話番号*	※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？はいいいえ ※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。
ご希望の治療内容*	にきびオンライン診療 ※オンライン診療のお申込みとなります。ご来院（東京・表参道）をご希望の方はこちらからお申込みください。
オンライン診療希望日*	ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。（初回の所要時間は30分程度です。） ※12/31～1/3は休診のため、他の日にちを選択してください。第1希望日第2希望日第3希望日

※12/31～1/3は年末年始休業となります。年始はコールセンターの混雑が予想され、予約内容確認メールの送信に遅れが生じる可能性がございます。誠に申し訳ございませんが、あらかじめご了承いただけますようお願いいたします。

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