| お名前* |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| フリガナ* |
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| 性別* |
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| 生年月日* |
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同席が必要となります。
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| お住まい* |
※にきびオンライン診療は1都3県（東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県）にお住まいの方にはご利用いただけません。
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| メールアドレス* |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号* |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
| ご希望の治療内容* |
※オンライン診療のお申込みとなります。ご来院（東京・表参道）をご希望の方はこちらからお申込みください。
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| オンライン診療希望日* |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
（初回の所要時間は30分程度です。）
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